探花 91 专题笔谈｜腹股沟疝急诊手术养息原则

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翁山耕诠释注解

【援用本文】翁山耕，陈易平，刘国忠，等. 腹股沟疝急诊手术养息原则[J]. 中国实用外科杂志，2023，43(6):671-675.

腹股沟疝急诊手术养息原则翁山耕，陈易平，刘国忠，张    翔中国实用外科杂志，2023，43(6):671-675 概要 

嵌顿性和绞窄性腹股沟疝需要急诊养息，其会诊主要把柄临床症状和体征，CT稽查可细则疝内容物的性质并有助于判断嵌顿肠管的活性。对于嵌顿时代4~6 h以内病东说念主可尝试手法复位，复位见效病东说念主应尽快手术；对可疑肠坏死及手法复位失败病东说念主建议急诊手术。手术形势可先采用腹腔镜探查明确有无肠坏死，如无肠坏死可探讨应用大网孔轻量型补片或生物补片行经腹腹膜前疝修补术（TAPP）、全腹膜外疝修补术（TEP）或绽开无张力疝修补术，如腔镜探查见肠坏死或术前已明确肠坏死的病东说念主，建议正中切口行肠切除吻合，二期从新疝修补。

基金相貌：福建省医疗“创双高”成立相貌（闽财指［2021］662号）

作家单元：福建医科大学附属第一病院肝胆胰、疝外科  福建省腹部外科计划所 福建医科大学附属第一病院滨海院区国度区域医疗中心，福建福州 350005

通讯作家：翁山耕，E-mail:shangeng@sina.com

腹股沟疝需要急诊养息的惟有两种情况，嵌顿或绞窄。腹股沟疝嵌顿和绞窄骨子上是疾病发展过程中的两个阶段，两者难以差异，若未予实时处理，嵌顿的疝内容物将发生缺血、绞窄，危及人命。嵌顿性腹股沟疝和绞窄性腹股沟疝是急诊外科的常见病，约占腹股沟疝入院病东说念主的9%［1］，需要急诊养息。急诊腹股沟疝手术约占总计腹股沟疝手术的6.1%［2］，常见于年齿较大者、阴囊疝和复发疝，男性多见。而急诊股疝手术则多见于女性。有文件报说念腹股沟疝行急诊手术，术后30 d内病死率是择期修补术的26倍以上［3］。丹麦国度数据库显现急诊腹股沟疝手术后30 d内病死率为6%，再入院率达23%，二次手术率为5.5%，5年复发率为6%［4］。急诊腹股沟疝手术中疝内容物75%为小肠，15%为结肠，10%为网膜；约有17.5%疝内容物发生绞窄［5］。急诊养息腹股沟疝主要标的是铲除嵌顿、削弱肠袭击，切除坏死组织，缩小围手术期物化率，此时修补缺损反而相对次要［6］。本文鸠合比年文件和笔者的教授，对急诊养息腹股沟疝原则及围手术期的处治教授作一总结。1    嵌顿性和绞窄性腹股沟疝的会诊基于症状和体征会诊嵌顿性或绞窄性腹股沟疝并不难。绝大部分病东说念主有腹股沟斜疝病史，在万古期立正、用劲、咳嗽或排便时，腹股沟区疝块倏得增大，并有显著痛苦，无法自行返纳，可伴有恶心、吐逆、腹胀、腹痛以及肛门罢手排气排便等肠袭击症状。查体发现腹股沟区域的不可还纳的肿块，焦炙发硬，常有压痛。

        临床上辨别是嵌顿性照旧绞窄性存在繁难。当发病时代超过6 h、痛苦加重、伴有发烧，肿块名义皮肤出现红斑，体检发现腹膜炎体征，辅导流露为绞窄性的可能性大。

        会诊上的关怀点是判断是否有肠坏死，建议行CT扫描。CT扫描可明确疝缺损的位置、大小，判定疝囊内容物类型、是否有肠袭击。若嵌顿的内容物是肠管，增强CT扫描有助于判断肠管水肿和活本性况等［7］。

        成例的血液稽查包括白细胞计数、血乳酸、淀粉酶和 C反映卵白等［8］，以及肠缺血的联系方针血清D-二聚体＞300 μg/L和血清磷酸激酶水平＞140 U/L等［9］，都无法判断嵌顿的肠管是否缺血、坏死。

2    急诊手术前的处理

2.1    一般处理    病东说念主卧床，禁饮食，尽快完成术前稽查，作念好手术准备。对于出现显著消化说念袭击的病东说念主，需进行胃肠减压。术前30 min给予细心肠抗生素。

2.2    手法复位    嵌顿4~6 h内，时常不会发生肠坏死，可在应用厚重、止痛、肌松等药物后进行手法复位。保举使用GPS原则进行复位［10］：G（gentle，手法温暖，保抓对腹股沟内环抓续且踏实的5~15 min的压力，幸免剧烈股东）、P（prepared，处于平静环境，病东说念主仰卧吸氧，监测血氧填塞度和脉搏，床边准备阿片类药物和苯二氮卓类药物的拮抗剂）、S（safe，给予静滴最小灵验剂量的阿片类药物和 苯二氮卓类药物）。文件综述标明，手法复位的见遵守可达70%［11］，且随访中未发生复位联系并发症。可疑有肠坏死，或嵌顿＞24 h，不宜手法复位。嵌顿＞24 h，绞窄的风险将增多两倍［12］。

3    急诊手术养息嵌顿性和绞窄性腹股沟疝均需急诊手术养息。对于可见效手法复位者，笔者以为，一方面有可能再次嵌顿，另一方面存在复位时将如故坏死的肠管返纳入腹的风险，因此，复位后仍需密切不雅察腹部体征，尽快安排手术。

3.1    麻醉形势的遴荐    对于急诊腹股沟疝病东说念主，大多数为老年病东说念主，并常归拢慢性基础疾病，因此，合理遴荐麻醉形势十分弥留。临床上常用的麻醉形势包括局麻、椎管内麻醉和全麻3种［13］。局麻在腹股沟疝修补手术中常用［14］，其上风在于安全性高，对心肺等弥留器官功能影响较小，术后尿潴留、恶心、吐逆等发生率较低，能更快还原饮食和下床看成。但若要扩大切口、探查腹腔、并行肠切除术，应改为全麻。椎管内麻醉不保举用于急诊腹股沟疝手术，因为老年病东说念主常伴有腰椎的退行性篡改，这增多了奉行麻醉的繁难和副损害的风险。笔者建议，除非存在皆备全麻禁忌证，对于急诊腹股沟疝手术应优先遴荐全麻，其更安全，且便于行腹腔镜探查。

3.2    腹腔镜探查及手术    把柄2017年天下急诊外科学会（WSES）的指南建议，对于急诊腹股沟疝，不错领先进行腹腔镜探查，评估嵌顿肠管的活力［15］。腹腔镜在还纳嵌顿内容物方面具有上风。文件［16］计划后果标明，腹腔镜下的嵌顿疝更容易复位：东说念主工气腹不错扩大腹膜内环口的直径，全麻加肌松药物不错使腹壁和肠管的肌肉粗放，更有意于将疝内容物还纳入腹腔。Yang等［17］ 对73例嵌顿性腹股沟疝进行了回来性分析，发现经腹腹膜前疝修补术（TAPP）在评估疝内容物和缩小切口感染率方面是安全灵验的。宫能银等［18］呈报了60例对比计划，稽查组进行了TAPP手术，对照组进行了绽开无张力疝修补术，后果发现TAPP手术养息嵌顿性腹股沟疝具有术后还原快、痛苦较轻等上风，何况并未增多并发症的发生率。至于全腹膜外疝修补术（TEP），两项回来性计划显现TEP在养息嵌顿性腹股沟疝方面是安全灵验的，但对于嵌顿内容物的不雅察和评估不如TAPP［19-20］。把柄最新的Meta分析后果［21］，该分析纳入了15项计划，共触及433例急性嵌顿性腹股沟疝的腹腔镜手术养息。其中，75.3%的病东说念主给与了TAPP手术，22.9%的病东说念主给与了TEP手术，平均手术时代为（94.4±40.2）min，术中并发症发生率为0.9%，中转率为2.3%，术后并发症发生率为9.8%，平均入院天数为（4.8±2.2）d。详细探讨，腹腔镜急诊手术是安全可行的。

        笔者以为，急诊腹股沟疝手术，建议领先在脐下戳孔用腹腔镜全面探查腹腔，返纳嵌顿组织，评估嵌顿肠管的活力。若无肠绞窄，可把柄病东说念主具体情况，鸠合病院要求以及术者临床教授采用个体化养息门径，可遴荐行TAPP、或关闭脐下戳口的腹直肌后鞘转业TEP、或行绽开无张力腹股沟疝修补术。若如故肠绞窄、坏死，则取下腹正中切口行肠切除术，二期从新腹股沟疝修补。

3.3    开罢休术    若是术前已判断肠绞窄，笔者建议遴荐开罢休术，取下腹正中切口探查腹腔，切除坏死肠管，二期从新腹股沟疝修补。

        部分病东说念主由于嵌顿的疝内容物张力大且与周围组织粘连，腹腔镜下的还纳可能会变得繁难。在这种情况下，强行进行腔镜手术可能会导致肠管糟塌或更严重的并发症。因此，需要实时转为开罢休术。取腹股沟区斜切口，分离至嵌顿的疝环口，然后牵开腹横肌和腹内斜肌的弓状下缘，由内向外剪开内环口外上缘，时常就不错铲除嵌顿。若是仍然无法铲除嵌顿，不错堵截一部分腹内斜肌和腹横肌［22］。肠管还纳后，可再通过腹腔镜来判断其活性。

3.4    肠管活力判断及坏死肠管切除    在术中还纳肠管后，需要进行仔细的肠管探查，特等是对于麻醉时自行还纳的病东说念主，更需要进行充分的探查。通过不雅察肠管的光芒、蠕动情况、对刺激的反映以及边际动脉搏动等来评估肠管的活力。除了径直视触诊的尺度外，术中判断肠管活力的尺度还包括使用脉氧仪检测血氧填塞度、肌电图检测肠管肌电反映、彩超检测肠管血运以及静脉打针荧光素或吲哚菁绿后期骗荧光仪检测肠管染色［23］。计划后果显现，急诊腹股沟疝手术中肠切除率约为15.4%，其中股疝、年齿＞65岁的病东说念主以及存在显著腹膜炎症状的病东说念主肠切除的风险较高［24］。另一项计划报说念急诊手术的肠切除率为22.7%，其中女性的比例更高［25］。若是是小肠坏死，可径直行肠切除、吻合术；若是是网膜坏死，透彻切除即可；若是是结肠坏死，肠切除后要行肠造口术［6］。

3.5    缺损修补及补片应用    在急诊腹股沟疝手术中，对于是否进行补片修补仍存在争议。由于嵌顿疝会奉陪组织水肿、坏死和肠说念菌群易位等情况，存在潜在的感染风险或如故感染，而部分病东说念主可能具有感染的高危要素，如肥美、糖尿病等［26］。计划后果标明，急诊腹股沟疝术后感染率约为7.4%，多要素分析显现肠切除、症状抓续时代＞24 h以及疝囊内积液培养出细菌是术后感染的危隐痛素，因此，该计划建议对于存在高危要素病东说念主不行补片修补［27］。

        2009年探花 91，欧洲疝学会（EHS）的指南指出，在存在感染风险的情况下，应幸免在急诊腹股沟疝手术中使用补片修补。然而，比年来的一项Meta分析后果显现［28］，急诊腹股沟疝的补片修补并不会增多感染率，而且显著缩小了复发率。此外，一项小样本计划后果发现［29］，在急诊腹股沟疝中即使进行了肠管切除，应用补片也不会增多感染率。一项日本国度数据库计划纳入了668例急诊腹股沟疝手术中进行肠切除的病东说念主，后果显现应用补片并不会增多感染率［30］。另外，150名欧洲内镜协会成员对于在混浊病例中是否应用补片进行了投票，约69%的成员赞同应用补片［31］。因此，急诊腹股沟疝并不应被以为是补片修补的禁忌，即使在行肠切除的情况下亦然如斯［13］。对于局部炎性水肿较轻、无肠液外渗等情况，不错遴荐使用生物补片或大网孔轻量型补片进行修补［6］。

        笔者以为，对于绞窄性腹股沟疝，急诊手术意见是抢救人命，缩小围手术期病死率，建议先行肠切除术，二期从新疝修补。对于可疑混浊的嵌顿性腹股沟疝，术顶用多数生理盐水冲洗手术区和腹腔，无论TAPP、TEP照旧绽开修补术，都不错使用补片，建议使用生物补片或大网孔轻量型补片。在笔者的临床执行中，采用大网孔轻量型补片修补、摈弃双腔冲洗管抓续冲洗引流，术后未发生补片感染。

3.6    二期手术    急诊养息腹股沟疝主要意见是铲除嵌顿、切除坏死组织，可能无法行一期疝修补。对于需要分两期手术的比例和原因、在恭候二期手术技艺若何细心再嵌顿，以及二期手术的时机等，当今尚无文件报说念。

        笔者的教授是，术前或术中判断肠绞窄须行肠切除术者，可一期先行肠切除术，待2个月后从新二期疝修补术。

4    急诊腹股沟疝术后处治

4.1    加快康复处治    （1）养分支撑：术后尽早运转饮食。对于术中进行肠切除的病东说念主，术后在肠功能还原前要短期禁食，进行肠外养分支撑，应选藏甘休血糖水平。此外，电解质均衡亦然影响肠说念功能还原的弥留要素，不行忽视［13］；对于万古期无法进食的病东说念主，需要合理补充微量元素。（2）早期看成：因急诊腹股沟疝多见老年病东说念主，常归拢多种基础疾病，术后可能因为高凝现象增多血栓风险，术后应早期看成。可穿弹力袜细心下肢血栓造成，高危病东说念主细心肠使用低分子肝素。术后成例进行呼吸功能锻练，肺部感染应以细心为主［13］。（3）痛孤寂治：手术麻醉时可腹壁行神经喧阗麻醉，术后切口局部浸润罗哌卡因。术后不成例应用麻醉剂，进行数字评分法（NRS）行痛苦评估。术后除有糖皮质激素使用禁忌，成例给以地塞米松5 mg削弱术后恶心、吐逆和痛苦［32］。

4.2    术后感染风险甘休    对于无肠坏死的病例，在术后24 h内停用细心肠抗生素。

        对于肠坏死行肠切除的病例，术中留取腹腔积液或疝囊内积液进行细菌学培养，术后把柄培养后果更换敏锐的抗生素进行养息。需要不雅察术后病东说念主的症状、体征、炎症方针和腹腔引流的情况。

4.3    随访    急诊腹股沟疝术后血清肿发生概率较高，出院前需要充分见告病东说念主，术后1个月进行门诊复查。

        总而言之，腹股沟疝急诊养息包括嵌顿性和绞窄性腹股沟疝。会诊主要把柄临床症状、体征，CT稽查有助于术前评估是否发生肠坏死。对于嵌顿时代4~6 h以内病东说念主可尝试手法复位，复位见效病东说念主应尽快手术；对可疑肠坏死及手法复位失败病东说念主建议急诊手术。手术形势因病东说念主是否归拢基础疾病、有无肠坏死、就诊病院要求以及术者临床教授而异，需要有教授的疝外科医生详细判断采用个体化养息政策。基于文件贵府和笔者执行教授，笔者淡薄了一套急诊腹股沟疝的处理历程（见图1），可把柄病情面况制定个体化的养息政策。手术可先采用腹腔镜探查明确有无肠坏死，如无肠坏死可探讨应用大网孔轻量型补片或生物补片行TAPP、TEP或绽开无张力疝修补术，如腔镜探查见肠坏死或术前已明确肠坏死的病东说念主，建议正中切口行肠切除吻合，二期从新疝修补。

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参考文件

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（2023-05-09收稿）探花 91

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